Fraktional Flow Reserve-Guided PCI dla stabilnej choroby tętnic wieńcowych AD 5

Pacjenci ci uzyskali korzystny wynik kliniczny po 2 latach z samą leczeniem farmakologicznym, co było podobne do wyników u pacjentów z co najmniej jednym klinicznie istotnym zwężeniem, leczonych PCI i leczeniem farmakologicznym. Stopień dusznicy bolesnej po 2 latach był istotnie niższy w grupie PCI niż w grupie leczenia medycznego, mimo że prawie 50% pacjentów, którzy początkowo zostali przydzieleni do grupy terapeutycznej, zmarło, miało zawał mięśnia sercowego lub miało przeszły rewaskularyzację. W codziennej praktyce klinicznej mniej niż połowa pacjentów przechodzi nieinwazyjne testy wysiłkowe przed planową PCI, 21, a decyzja o wykonaniu rewaskularyzacji opiera się głównie na angiograficznym wyglądzie zwężenia. Coraz większa jest świadomość słabej dokładności angiografii wieńcowej w rozpoznawaniu zmian odpowiedzialnych za niedokrwienie mięśnia sercowego i niedokładności nieinwazyjnego testu wysiłkowego u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową.22,23 W naszym badaniu z randomizacją włączaliśmy tylko pacjentów z FFR 0,80 lub mniej w co najmniej jednej dużej tętnicy nasierdziowej. W przeciwieństwie do wszystkich poprzednich badań porównujących PCI z leczeniem farmakologicznym u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, ten proces selekcji kierowanej FFR wykluczał pacjentów bez klinicznie istotnego niedokrwienia, o których wiadomo, że są mniej zagrożeni niż ci z niedokrwieniem. Włączenie pacjentów z niskim ryzykiem w poprzednich badaniach ograniczyło możliwość wykazania korzyści z PCI. W naszym badaniu pomiar FFR u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową umożliwił ustalenie, które zmiany były istotne hemodynamicznie. Wykazano, że zmiany takie mają pozytywny wpływ na PCI, w porównaniu z hemodynamicznie nieistotnymi zwężeniami, w przypadku których PCI jest niepotrzebne lub nawet szkodliwe. 9,10 Rozdzielczość niedokrwienia u pacjentów leczonych PCI-sterowaną PCI prawdopodobnie tłumaczy podobną częstość zdarzeń u pacjentów rejestrujących. osoby z chorobą niedokrwienną serca i podobnymi wyjściowymi cechami, ale które otrzymały samą terapię medyczną, ponieważ nie miały zmian wywołujących niedokrwienie.
W wielu badaniach sugerowano, że zawały okołozabiegowe rzadko mają wpływ na odległe rokowanie u pacjentów poddawanych PCI, 24, 25, podczas gdy spontaniczne zawały przewidują zwiększone ryzyko śmierci. W naszym badaniu częstość zgonów lub zawału serca była istotnie wyższa w grupie leczonej farmakologicznie niż w grupie PCI po pierwszych 7 dniach po randomizacji ze względu na wyższy wskaźnik spontanicznego zawału mięśnia sercowego w grupie lecznictwa medycznego.
Pierwszorzędowym punktem końcowym naszego badania był nie tylko zgon i zawał mięśnia sercowego, ale także nieplanowana hospitalizacja z powodu pilnej rewaskularyzacji. Definicja pilnej rewaskularyzacji była rygorystyczna w celu odróżnienia pilnych od nie-chirurgicznych procedur. Ciężka dusznica bolesna występowała u ponad 90% pacjentów poddanych pilnej rewaskularyzacji, a u ponad 40% tych pacjentów nastąpił wzrost biomarkerów lub dynamicznych zmian w elektrokardiografii, które są kryteriami wykonywania PCI zgodnie z amerykańskim i europejskim Wytyczne.26,27 Dlatego pilna rewaskularyzacja w naszym badaniu powinna być uznana za niepowodzenie leczenia, do którego przypisano pacjenta.
W przeciwieństwie do poprzednich badań porównujących PCI z leczeniem farmakologicznym, 1,2 używaliśmy stentów uwalniających leki drugiej generacji. 18-20 Ten czynnik może częściowo wyjaśniać poprawę wyników u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową leczonych PCI w porównaniu z wynik w grupie medyczno-terapeutycznej.28,29
Nasz proces ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, rejestracja została przerwana wcześnie po przeprowadzeniu okresowych analiz przez dane i tablica monitorująca bezpieczeństwo ujawniła duży nadmiar pierwotnych zdarzeń końcowych w grupie leczenia medycznego. Po drugie, pacjenci i lekarze leczący zdawali sobie sprawę z zadań grupy badawczej. Możliwe, że świadomość obecności znaczącego klinicznie zwężenia wpłynęła na decyzję lekarza lub pacjenta podczas obserwacji. Jednak fakt, że grupa pacjentów z rejestracją z angiograficznie istotną chorobą wieńcową miała mniejszą liczbę zdarzeń niż w grupie medycznej sugeruje, że świadomość występowania nieswoistej blokady wieńcowej nie może wyjaśnić wysokiego odsetka zdarzeń u pacjentów z grupy medycznej. grupa terapeutyczna. Co więcej, istotnie wyższy odsetek zgonów i zawałów mięśnia sercowego, które wystąpiły ponad 7 dni po randomizacji w grupie leczenia medycznego niż w grupie PCI i grupie rejestrowej, nie można wytłumaczyć brakiem oślepienia Po trzecie, zwężenia zlokalizowano w dużych tętnicach wieńcowych, a średnia wartość FFR wynosiła 0,64, co sugeruje zarówno głębokie, jak i rozległe niedokrwienie. Dlatego tych wyników nie należy rozszerzać na pacjentów z mniejszymi obszarami naczyniowymi zagrożonymi.
Podsumowując, wśród pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i niedokrwieniem, jak wykazano przez obecność co najmniej jednego zwężenia z FFR o wartości 0,80 lub mniejszej w dużej tętnicy piersiowej, wynik kliniczny po 2 latach poprawił się dzięki PCI z podaniem FFR stenty uwalniające lek drugiej generacji oraz najlepsza dostępna terapia medyczna, w porównaniu z samą terapią medyczną. U pacjentów bez hemodynamicznie istotnego zwężenia najlepsza dostępna terapia medyczna była związana z doskonałym 2-letnim wynikiem klinicznym, niezależnie od angiograficznego wyglądu zwężeń.
[patrz też: paratram, amicor kraków, estima tychy ]