Rutynowa wczesna angioplastyka po fibrynolizie

Cantor i in. (Wydanie 25 czerwca) wyciągnęli wniosek, że wśród pacjentów wysokiego ryzyka z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy otrzymują fibrynolizę, szybki transfer wewnątrzszpitalny wczesnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) po fibrynolizie wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą powikłań niedokrwiennych niż standardowe leczenie. Zasadnicze znaczenie dla wyników tego badania mają kryteria identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, u których po fibrynolizie prawdopodobnie skorzysta rutynowa wczesna angioplastyka. Biorąc pod uwagę, że proponowaną korzyścią tej strategii jest ograniczenie reokluzji i ponownej infekcji po udanej fibrynolizie, a także przyspieszenie ratunkowej PCI po niepowodzeniu fibrynoli, korzyści z wczesnej angioplastyki są prawdopodobnie największe, gdy wysokie ryzyko definiuje się zgodnie z prawdopodobieństwem reokluzji , ponowny zawał i ryzyko niepowodzenia fibrynolizy, a nie w zależności od stabilności hemodynamicznej i objawów niewydolności serca. Jest to szczególnie ważne, biorąc pod uwagę, że blisko jedna trzecia pacjentów w grupie standardowej terapii wymagała pilnego cewnikowania po fibrynolizie.
Dlatego szczegóły od autorów dotyczące bazy dowodów i uzasadnienia ich definicji wysokiego ryzyka, a także bardziej szczegółowe informacje lub analizy post hoc odnoszące się do podgrupy pacjentów, u których zawiodły lub ponowne zawałowanie lub fiasnoliza nie powiodły się, mogą pomóc określić tych, którzy są najbardziej prawdopodobnie skorzystają na wczesnej rutynowej angioplastyce po fibrynolizie i ograniczą niepotrzebną angioplastykę u tych, którzy nie są naprawdę w wysokim ryzyku.
Bradley R. Wilsmore, MB, BS, Ph.D.
Northern Sydney Central Coast Area Health Service, Sydney, Nowa Południowa Walia, Australia
health.nsw.gov.au
Andrea D. Wilsmore, B.Sc., BVSc.
Wollongong University, Wollongong, NSW, Australia
Odniesienie1. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, i in. Rutynowa wczesna angioplastyka po fibrynolizie w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2009; 360: 2705-2718
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
W artykule wstępnym dołączonym do raportu z próby rutynowej angioplastyki i stentowania po fibrynolizy w celu zwiększenia powtórzenia w ostrym zawale mięśnia sercowego (TRANSFER-AMI), Verheugt stwierdza, że 2-godzinna przerwa od fibrynolizy do PCI powinna być uważana za najniższą akceptowalną jeden, ponieważ PCI natychmiast po fibrynolizie okazało się nieskuteczne. 1 Jednakże TRANSFER-AMI odniósł się do decyzji, czy przenieść pacjenta na PCI po fibrynolizie, podczas gdy badania, o których wspomniał Verheugt, dotyczyły decyzji o podaniu fibrynolizy w pierwsze miejsce.2 Jak pokazano na rycinie artykułu wstępnego, PCI wykonano już po 1,6 godziny po wykazaniu, że fibrynoliza jest lepsza niż selektywne podejście inwazyjne.3 Autorzy raportu TRANSFER-AMI mogliby przedstawić dodatkowe wyjaśnienie tego należy zgłosić wyniki skuteczności i bezpieczeństwa stratyfikowane w zależności od czasu od podania tenekteplazy do PCI. Ostatecznym rozwiązaniem jest uczynienie tego problemu dyskusyjnym poprzez stworzenie systemów, w których na czas pierwotna PCI może być zapewniona wszystkim pacjentom z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.
Howard A Cooper, MD
Washington Hospital Center, Washington, DC
howard.a. netto
3 Referencje1. Verheugt FW. Rutynowa angioplastyka po fibrynolizie – jak wczesny powinien być wcześnie . N Engl J Med 2009; 360: 2779-2781
Full Text Web of Science Medline
2. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Porównanie pierwotnych i ułatwionych przezskórnych interwencji wieńcowych w przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: przegląd ilościowy randomizowanych badań klinicznych. Lancet 2006; 367: 579-588 [Erratum, Lancet 2006; 367: 1656].
Crossref Web of Science Medline
3. Le May MR, Wells GA, Labinaz M, i in. Połączona angioplastyka i interwencja farmakologiczna w porównaniu z samą trombolizą w ostrym zawale mięśnia sercowego (badanie CAPITAL AMI). J Am Coll Cardiol 2005; 46: 417-424
Crossref Web of Science Medline
Wśród pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST leczonych fibrynolizą Cantor i in. porównywano natychmiastowe przeniesienie PCI w ciągu 6 godzin po fibrynolizie z standardowym leczeniem , co prawie zawsze wymagało rutynowego cewnikowania serca (jeśli PCI nie zostało wcześniej wykonane) i często PCI w późniejszym czasie. Chociaż zaobserwowano statystycznie istotną różnicę, kliniczne znaczenie wyników nie jest oczywiste – częstość nawracającego niedokrwienia była o 1,9 punktów procentowych niższa, a częstość ponownego zawału, która była o 2,3 punktu procentowego niższa wśród pacjentów, którzy otrzymywali rutynową PCI, w porównaniu z z tymi, którzy otrzymali standardowe leczenie, ale bez znaczącej różnicy między obiema grupami w zakresie zawału mięśnia sercowego lub śmierci po 6 miesiącach. Co więcej, wbrew temu, co sugerują autorzy i redaktor, nie było to próbą systematycznej PCI w porównaniu z jej selektywnym stosowaniem po fibrynolizie. Ta kwestia jest ważna, ponieważ próba jest niewłaściwie przywoływana w celu promowania rutynowego inwazyjnego postępowania w bardziej selektywnym podejściu kierowanym niedokrwieniem po fibrynolizie. Porównanie to ma znacznie większe znaczenie, a dowody dotyczące optymalnego podejścia nie są przekonujące ani z perspektywy klinicznej ani z punktu widzenia opłacalności.
Peter Bogaty, MD
Laval University, Quebec, QC, Kanada
Piotr. ulaval.ca
James M. Brophy, MD, Ph.D.
McGill University, Montreal, QC, Kanada
3 Referencje1. Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, i in. Rutynowa strategia inwazyjna w ciągu 24 godzin od leczenia trombolitycznego w porównaniu z zachowawczym podejściem do leczenia ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (GRACIA-1): randomizowana, kontrolowana próba. Lancet 2004; 364: 1045-1053
Crossref Web of Science Medline
2. Bogaty P, Brophy JM. GRACIA: implikacje dla praktyki klinicznej. Lancet 2005; 365: 381-381
Crossref Web of Science Medline
3. Scott IA, Harden H, Coory M. Jakie są odpowiednie wskaźniki procedur inwazyjnych w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego. Systematyczny przegląd. Med J Aust 2001; 174: 130-136
Web of Science Medline
W badaniu Cantora i wsp. Wszyscy pacjenci zostali losowo przydzieleni do ośrodków niekwalifikujących się do PCI i nie mogli poddać się szybkiej pierwotnej PCI. Jednakże, Figura artykułu pokazuje, że znaczna liczba pacjentów przeszła cewnikowanie w ciągu 120 minut po randomizacji, a zatem mogła być kandydatką do pierwotnej PCI.1 Autorzy zgłaszają wysokie ryzyko krwawienia: 18% ryzyko wszystkich krwawień i zdarzeń. 8% ryzyko poważnego krwawienia ocenianego przy użyciu skali cięż
[więcej w: usuwanie owłosienia laserem cennik, suszone pomidory w zalewie, dentysta w afryce ]